Vedlegg

Før testen bør pasienten:

• ikke ha hatt spesielle kostrestriksjoner de siste tre dagene
• ha fastet 8 - 14 timer (vann kan drikkes)
• ikke ha vært i uvanlig høy fysisk aktivitet
• ikke lide av interkurrent sykdom

Dersom pasienten benytter medikamenter som kan påvirke glukosetoleransen, bør dette noteres.

• Det tas fastende blodprøve til bestemmelse av glukose i plasma/serum
• Pasienten drikker 75 g glukose løst opp i 250 - 300 ml vann
  • Lettsaftkonsentrat, evt. litt sitronsaft, kan tilsettes for å forbedre smaken
  • Væskemengden bør inntas i løpet av 5 minutter. Barn gis 1,75 g glukose pr. kg kroppsvekt opp til 75 g
• Pasienten skal være i ro (sitte/ligge) under testen og skal ikke røyke
• Ny blodprøve tas nøyaktig 2 timer etter glukoseinntaket
• Blodprøvene bør sendes til et klinisk kjemisk laboratorium, alternativt kan de analyseres med HemoCue glukose (se kapittel 2.5)

Glukose fås kjøpt ferdig oppveid fra apotek. Kvalme og oppkast ses hos noen pasienter, særlig dersom blandingen drikkes for raskt. Hvis pasienten kaster opp under undersøkelsen bør den avsluttes og utføres på nytt senere.

Vedrørende indikasjon for prøven og tolking av prøvesvarene vises til kapittel 2, tabell 2.2. og kapittel 7.

Insulin har kort halveringstid i blod og ekstraheres i stor grad av leveren direkte fra portveneblodet. Ved måling av insulinkonsentrasjon kan man heller ikke skille mellom egenprodusert og evt. tilført insulin.

C-peptid (Connecting peptide) spaltes fra proinsulin når insulinet dannes i pankreas og seserneres samtidig med og i samme mengde som insulin, til portveneblodet. Det ekstraheres i svært liten grad i leveren og har lang halveringstid. C-peptid er derfor velegnet som et indirekte mål på endogen insulinproduksjon.

C-peptid test gir et mål for egenproduksjon av insulin og kan være nyttig hvis man er i tvil om hvilken type diabetes som foreligger. Det kan også være nyttig å ha en basisregistrering til sammenligning med senere målinger. Vær klar over at en del type 1-diabetikere på diagnosetidspunktet ennå kan ha en restproduksjon av insulin. Resultatet av C-peptidmålinger vil sjelden ha umiddelbar terapeutisk konsekvens bortsett fra ved lave verdier som indikerere type 1-diabetes. Hovedindikasjon for testen er sekundær behandlingssvikt ved antatt type 2-diabetes, men den kan også sammen med anti GAD (vedlegg 4) benyttes for å vurdere om en pasient har type 1- (LADA) eller type 2-diabetes. Testen er sjelden nødvendig for å skille de to diabetestypene ved diagnosetidspunktet, men kan i spesielle tilfeller, særlig hos yngre, slanke pasienter, være aktuell også her.

1. Fastende prøve. Vanlig venøs blodprøve til bestemmelse av C-peptid og glukose
2. Stimulert verdi

Ved stimulert prøve testes pankreas' evne til å øke insulinproduksjonen. Etter at fastende prøve er tatt, injiseres 1 mg glukagon iv. og etter 6 minutter tas ny prøve. Pasienten bør ligge under testen. Bruk av venflon til injeksjon og prøvetaking er en fordel. 2 ml serum fra hver prøve sendes et av de nedenfor nevnte laboratorier.

Glukagon bør ikke gis ved ukompensert hjertesvikt, de første måneder etter gjennomgått infarkt og ved alvorlig angina pectoris. Bivirkninger er svært sjeldne, med forbigående lett kvalme kan ses.

I stedet for å benytte glukagoninjeksjon kan man etter å ha tatt en fastende blodprøve, la pasienten spise en karbohydratrik frokost. Ny serumprøve til analyse av C-peptid tas etter 1 - 2 timer.
En stigning i C-peptid på < 500 etter en slik måltidsstimulering indikerer insulinmangel. Denne måltidstesten er noe mer usikker enn C-peptidtest ved glukagoninjeksjon, men kan benyttes dersom det er vanskelig å gjennomføre en glukagontest.

Referanseverdiene kan variere med analyse metoden og bør derfor fås fra de ulike laboratoriene. Som en tommelfingerregel kan man likevel si:

• Fastende C-peptid > 1000 pmol/l indikerer insulinresistens (Haukeland > 1 nanomol/l)
• Fastende C-peptid < 250 pmol/l indikerer insulinavhengighet (Haukeland < 0,17 nanomol/l)
• En verdi på < 600 pmol/l etter glucagonstimulering indikerer insulinmangel
• En økning på < 500 pmol/l etter måltidsstimulering indikerer insulinmangel. Ved lave blodglukoseverdier blir vurderingen av svaret usikker

Analysen uføres ved:

• Hormonlaboratoriet, Aker sykehus, 0514 Oslo
• Hormonlaboratoriet, Haukeland sykehus, 5021 Bergen
• Klinisk kjemisk laboratorium, Rikshospitalet, 0027 Oslo
• Avdeling for klinisk kjemi, St. Olavs Hospital, 7006 Trondheim

Auto-antistoff mot glutaminsyredekarboksylase (Anti-GAD) finnes hos pasienter med autoimmun diabetes mellitus. I praksis dreier det seg om personer med type 1-diabetes som har et autoimmunt angrep på øycellene i pancreas. Tilstedeværelsen av anti-GAD varierer i løpet av sykdommen og undersøkelse av anti-GAD bør derfor skje ved diagnosetidspunktet. Det har vist seg at ca. 10% av pasienter som tradisjonelt har vært oppfattet som type 2-diabetikere er anti-GAD positive på diagnosetidspunktet. Disse pasientene klassifiseres nå som type 1-diabetikere med langsom sykdomsutvikling (Latent Autoimmun Diabetes in Adults, LADA) og mange av dem vil trenge insulinbehandling relativt kort tid etter sykdommen er oppdaget.

Påvisning av Anti-GAD gir et bilde av produksjonen av auto-antistoffer mot øycellene i pancreas. En positiv prøve gir holdepunkt for at pasienten har en type 1-diabetes (LADA) og predikerer en sannsynlighet for utvikling av en absolutt insulinmangel. Prøven bør tas på slanke antatt type 2-diabetikere ved diagnosetidspunktet.

Innsending av 5 ml serum, pasienten behøver ikke være fastende.

Anti-GAD >= 0,08 vurderes som positivt uavhengig av alder.

Prøven analyseres ved:

• Hormonlaboratoriet, Aker sykehus, 0514 Oslo
• Hormonlaboratoriet, Haukeland sykehus, 5021 Bergen

Både hos pasienter med type 1- og type 2-diabetes predikerer økt albuminutskillelse i urinen utvikling av nefropati og nyresvikt. Mikroalbuminuri er i tillegg assosiert med betydelig økt risiko for kardiovaskulær sykdom og for tidlig død både ved type 1- og type 2-diabetes.

Som screeningsmetode på mikroalbuminuri kan en bruke hurtigtester (Micraltest/Albucard). Hvis man påviser lett forhøyet konsentrasjon (f.eks. 20 mg/l eller høyere), bør funnet følges opp både med nøyere kvantitering og utregning av utskilt albuminmengde per minutt, evt. per 24 timer. Mikroalbuminuri måles lettest i natturin.

Undersøkelse av albumin/kreatininratio (A/C ratio) i spoturin kan også benyttes som en screeningmetode. Fordelen med å benytte ratio er at man kompenserer for uttynningseffekten man kan se ved polyuri forårsaket f.eks. av glukosuri. Man kan derfor få et nøyaktig svar uten at pasienten behøver å samle urin. A/C ratio kan analyseres ved hjelp av en DCA 2000, som også kan analysere HbA1c, eller man kan sende inn urinprøve til et laboratorium.
Grenseverdiene er 3 mg/mmol.
Dersom man får patologisk forhøyde verdier ved screening med A/C ratio i spoturin bør man vurdere å kvantifisere proteinutskillelsen nærmere med samling av natturin.

Framgangsmåte ved nattsamling av urin.

• Pasienten skal late urin rett før sengetid og notere tidspunktet. Denne urinmengden skal ikke samles.
• Urin som evt. blir latt om natta samles sammen med urin latt rett etter at pasienten har stått opp, tidspunktet for siste vannlating noteres og samlevolumet måles.
• 10 ml av urinen sendes til laboratorium sammen med opplysninger om totalvolum og tidsrom for samling.

Utskillelse av albumin i urinen varierer mye fra dag til dag hos samme individ. Dersom det påvises mikroalbuminuri ved første undersøkelse, bør undersøkelsen gjentas. Om nødvendig må tre prøver tas med minst en ukes mellomrom. Ved vurdering av resultatene må andre årsaker til mikroalbuminuri utelukkes; i første rekke urinveisinfeksjon. For å stille diagnosen må man påvise mikroalbuminuri i minst to prøver.

Dette er en undersøkelse som påviser nedsatt følelse for trykk under føttene. Utstyret er enkelt: På et plasthåndtak er det festet en 4 cm lang monofilamenttråd som ligner på et tykt fiskesnøre Tykkelsen angis som 5,07 / 10 g, det vil si at den bøyer seg ved et trykk mot huden på mer enn 10 g.
Mange studier viser at det er en sammenheng mellom nedsatt følsomhet målt med monofilament-test og diabetiske fotsår og risiko for utvikling av fotsår.

1. Vis monofilamentet til pasienten, prøv det ut på hånden og be vedkommende si ja når filamentet kjennes på huden.
2. Punkter som skal testes: fire steder på undersiden av hver fot: over 1. 2. og 3. metatarsalhode og på stortåballen. Unngå steder med hard hud (callus).
3. Be pasienten om å lukke øynene. Sett tuppen av filamentet på huden under foten og press til filamentet bøyer seg lett. Spør om pasienten kjenner noe. Spør også en gang du ikke presser tuppen mot huden som blindtest.
4. Hvis pasienten ikke sier ja på et sted: Gå videre og kom tilbake til dette stedet senere.
5. Resultat: Pasienten skal kjenne berøringen før man må presse så hardt at monofilamenttråden bøyer seg. Ett ufølsomt punkt er nok til at testen er positiv, dvs. at pasienten har nedsatt følsomhet. Resultatene kan angis som en brøk: Alt i orden 8/8, nedsatt følsomhet 0-7/8.

Testutstyret kan bestilles fra Norges Diabetesforbund

Se Kilder.

1. Meget god:
   1. Vi fant en god systematisk oversikt med minst en god studie, flere gode studier eller en god stor studie (for eksempel randomisert kontrollert studi (RCT) ved behandlingsanbefalinger).
2. God:
   1. Vi fant minst en god studie (for eksempel case control-studier, epidemiologiske studier).
3. Manglende:
   1. Vi fant ingen gode studier.

1. Sterk:
   1. Basert på meget god dokumentasjon (nivå 1) og referansegruppen var enige om validiteten av dokumentasjon, relevans, appliserbarhet og avveininger av nytte og ulempe.
2. Moderat:
   1. Basert på minst en god studie (nivå 2) og enighet om validiteten av dokumentasjon, relevans, appliserbarhet og avveining av nytte og ulempe.
3. Svak:
   1. Basert på manglende dokumentasjon (nivå 3), men basert på faglig konsensus, ekspertråd og enighet om relevans og avveining av nytte og ulempe.

Styrken på anbefalinger er primært basert på nivået på dokumentasjonen. Styrken av anbefalingene reflekterer også i hvilken grad det var enighet om disse vurderingene i referansegruppen som utviklet handlingsprogrammet og blant de som kommenterte utkastet til retningslinjene. I noen tilfeller har referansegruppen funnet det rett å gi anbefalinger som ikke samsvarer direkte med nivået på dokumentasjon.
Det presiseres at viktige anbefalinger kan godt graderes som styrke C. Det at vi mangler dokumentasjon på enkelte områder, må ikke forhindre oss i å benytte alminnelig sunn fornuft og klinisk skjønn i valg av utrednings- kontroll- eller behandlingsstrategier.

Relevant litteratur ble identifisert ved å søke på Medline, Cochrane databasen samt se på referanser i andre retningslinjer og relevant litteratur
I tillegg til egen dokumentasjon i tidligere utgave av NSAM's handlingsprogram har gruppen brukt følgende evidens-baserte retningslinjer som informasjonskilder:

• Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) diabetes guidelines 1997 - 1999.
• 1998 clinical practice guidelines for the management of diabetes in Canada. CMAJ 1998;159 (8 suppl).
• Effective Health Care August 1999. Complications of Diabetes: Screening for retinopathy, Management of foot ulcers. NHS Centre for Reviews and Dissemination--
• Dutch College of General Practitioners (NHG) Diabetes Guidelines

Etter Oxman et al. Tidsskrift for den norske lægeforening 2000.

• For systematisk oversikter:
  • Oversikten må inneholder en metodeseksjon som beskriver inklusjonskriterier og søkestrategien
• For studier av effekt:
  • Fordeling av pasienter til behandling må være randomisert
• For studier av diagnostiske tester:
  • Det må være en uavhengig, blind sammenlikning med en "gullstandard" for diagnosen Den diagnostiske testen må ha blitt evaluert i et relevant spekter av pasienter
• For studier av skade eller bivirkninger:
  • Det må være en klart identifisert sammenligningsgruppe for dem som har økt risiko for, eller som har det utfall som er av interesse
  • Eksponering for intervensjon og de kliniske utfall må være målt på samme måten i begge grupper
  • Oppfølgingstid må være lang nok
• For studier av insidens eller prevalens:
  • Det må være et representativt (tilfeldig, konsekutivt eller totalt) utvalg
  • Det må være klart definert diagnostiske kriterier